Um Terminausfälle zu vermindern, möchten wir Sie mittels Tomedo Kalendersystem über eine automatisierte Terminerinnerung per SMS und/oder E-Mail an

Ihren geplanten Termin erinnern.

Bitte bestätigen Sie mit Ihrer Unterschrift, dass Sie hiermit einverstanden sind. Wenn Sie keine Erinnerungen mehr erhalten möchten, teilen Sie uns das jederzeit mit und wir stellen die Erinnerungen wieder aus.

Sollten Sie Ihren Termin aus triftigen Gründen nicht wahrnehmen können, bitten wir Sie, Ihren Termin rechtzeitig abzusagen oder zu verschieben. Bei Nichtabsage behalten wir uns vor, den Ausfall des Termines, entsprechend der GoÄ in Rechnung zu stellen.

Name: _______________________________ geb.: __________________________

Telefonnummer Mobil: _____________________________

Emailadresse: ____________________________________ 

☐ Ja, ich möchte Terminerinnerungen erhalten.

☐ Nein, ich möchte keine Terminerinnerungen erhalten.

Datum: __________________ 

Unterschrift: _______________________